核心提示
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。打击欺诈骗保人人有责，任何人、任何机构伸手骗取医保基金必受法律严惩。4月为医保基金监管集中宣传月，漳州市医保局精心挑选了几个典型案例进行普法教育，希望机构和个人能从中得到启示，共同守护医保基金，让群众享受到更好的医疗保障。
隐瞒交通事故 骗取医保基金
发生交通事故，既拿赔偿款，又刷医保卡报销，属于骗保行为。这究竟怎么回事？事情的经过如下：
2017年3月15日，东山参保人陈某芳驾驶无号牌电动三轮车与一名骑摩托车的男子发生碰撞，导致陈某芳受伤及车辆损坏的交通事故。经调解，该男子一次性赔偿陈某芳3万元。
事后，陈某芳到医院治疗并故意隐瞒交通事故，虚构了自己“在自家田里干活，回来时在上台阶的时候不慎摔伤”事由，在医院即时刷卡结算，医保报销医疗费用10028元。
2021年4月，东山医保部门在开展意外伤害医疗费用核查时，发现陈某芳涉嫌隐瞒交通事故及第三方责任骗取医保基金的问题线索，立即依法展开调查，确认了陈某芳隐瞒交通事故、骗取医保基金的事实，依法追回被骗取医保基金10028元，并将该案件线索移交公安机关。
2021年8月13日，东山县人民法院判处被告人陈某芳犯诈骗罪，拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币3000元。
【以案普法】《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
【案件启示】陈某芳受伤是交通事故所致，存在第三方责任，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，不属于医保支付的范围。其拿了第三人赔偿款3万元后，却在就医结算时隐瞒受伤原因，妄图享受医保报销待遇，蓄意骗取医保基金，最终得不偿失。
虚构劳动关系 骗取生育津贴
2021年2月，诏安某公司负责人沈某，代该公司职工黄某群申报领取生育津贴35750元，被诏安医保部门发现疑点，一场调查就此展开。
经查实，参保人黄某群、沈某妹等6人系挂靠该公司缴纳职工基本医疗保险和生育险，与该公司不存在劳动关系。同年3月，沈某在代沈某妹申报生育津贴报销时，被诏安医保部门及时发现，拒绝给予报销。
案发后，诏安医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》作出以下处理：一是追回已发放的生育津贴35750元；二是将案件线索移送至诏安公安机关。2021年9月，人民法院以诈骗罪判决沈某有期徒刑一年，并处罚金8000元。
【以案普法】《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
【案件启示】生育津贴是指对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。由生育保险来支付国家法定产假期间的生育津贴，在实践中起到了均衡用人单位负担、促进男女公平就业的积极作用。挂靠公司通过代缴生育保险以领取生育津贴的行为，实际上是虚构了双方的劳动关系，并以非法占有为目的，骗取国家生育保险待遇。骗保行为，面对的将是刑事处罚。
医疗机构违规 造成基金损失
（一）2022年4月-12月期间，华安某医院为患者开展“中医定向透药疗法”时，将定向透药治疗仪的正、负电极分别贴于患者穴位，模拟针灸手法开展治疗，并依据电极片数量收取“中医定向透药疗法”费用。
该行为不符合《漳州市医疗机构医疗服务价格项目及漳州市公立医院医疗服务价格》的规定。根据该规定，“中医定向透药疗法”的计价单位应是“部位”，而非以电极片的数量收费。
经调查核实，该院对医疗服务价格规范的学习培训十分缺乏，造成医保基金不合理支出，涉及的违规金额为5760元，医保基金损失金额为3188.18元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，医保部门责令该定点医疗机构立即改正，退回造成的医保基金损失3188.18元，并处造成医保基金损失金额1倍罚款3188.18元。
（二）根据移交线索，2022年11月，龙文医保部门执法人员对龙文某医院进行现场检查，发现该院在开展部分医疗服务过程中，“一次性注射器”“气管插管术”存在重复收费、“床位费”存在超标准收费、“超声刀辅助操作”存在过度诊疗等违规行为，共造成医保基金损失35271.7元。
龙文医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参照该局行政处罚自由裁量规定，作出如下处罚：1.责令立即改正违法行为；2.责令退回造成的医保基金损失35271.7元；3.处造成损失金额1倍罚款35271.7元。
【以案普法】《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款：定点医药机构及其工作人员……不得违反诊疗规范……超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。
【案件启示】定点医疗机构务必牢固树立维护医保基金安全的主体意识，加强对医保政策、医疗服务规范等的学习培训，明确收费标准，强化规范操作，减轻患者负担。
☉本报记者 邱丹燕
通 讯 员 林芳芳 整理